Наиболее распространенная аномалия строения репродуктивной системы у мальчиков

Известно, что яички закладываются у эмбриона в брюшной полости и лишь затем опускаются в мошонку. Если же на каком-либо из этапов этого процесса происходит ошибка, то у ребенка формируется аномалия, называемая крипторхизм. В большинстве случаев эта патология носит односторонний характер, однако у некоторых пациентов могут поражаться две эндокринные железы одновременно.

Причины и факторы риска.

К сожалению, крипторхизм относится к числу заболеваний, этиология которых до конца не установлена. Одним из факторов риска, который может значительно увеличить возможность формирования данной аномалии, является преждевременное появление малыша на свет. Так, паховый крипторхизм диагностируется у каждого третьего недоношенного мальчика.

Среди многочисленных гипотез, авторы которых стремятся объяснить возможные причины появления у детей такой аномалии как крипторхизм, особого внимания заслуживают следующие:

• Неправильное развитие связки, которая направляет яичко в мошонку. У некоторых детей она может отсутствовать вовсе. В данном случае крипторхизм довольно хорошо поддается хирургическому лечению.
• Выраженная эндокринная патология, следствием которой является нечувствительность яичек к гонадотропному гормону гипоталамуса. Данная теория объясняет, почему двусторонний крипторхизм часто сопровождается неизлечимым бесплодием.
• Недостаточная продукция гонадотропных гормонов в гипоталамусе. При этом совершенно необязательно, чтобы недостаток данных биологически активных веществ испытывал ребенок. Сниженный уровень данных субстанций зачастую регистрируется в крови у матери. Выработка указанных гормонов наиболее активна на 2й недели беременности, что позволяет объяснить причины такой патологии как двухсторонний крипторхизм у недоношенных малышей.
• Различные аномалии репродуктивной системы, создающие механическое препятствие для опускания яичка в мошонку. При этом чаще всего крипторхизм является односторонним. 

Возможно ли самопроизвольное излечение? Ответ на данный вопрос утвердительный. На первом году жизни детскими урологами диагноз «крипторхизм» был снят у 74% доношенных и 95% недоношенных малышей. В подавляющем большинстве случаев половая железа спускается в мошонку до 3го месяца жизни. 

Почему возникает бесплодие

Для того, чтобы понять, почему крипторхизм опасен данным осложнением, необходимо вспомнить несколько фактов о строении мужской половой системы. В норме мошонка выполняет для яичек несколько функций. Она служит внешней оболочкой, ее внутренний слой покрывает яички и защищает их от агрессивного воздействия собственной иммунной системы, а также поддерживает необходимую температуру для нормального функционирования этих половых желез. Крипторхизм приводит к нарушению всех или какой-либо одной из указанных функций, в силу чего эту аномалию необходимо устранять на первом году жизни ребенка.

Особенно опасен крипторхизм у взрослых. Нарушение нормальной терморегуляции приводит к практически полному подавлению сперматогенеза и, как следствие, к бесплодию. Немаловажную роль при этом играет и дефицит гонадотропных гормонов, который не поддается коррекции даже заместительной терапии. В силу указанного обстоятельства крипторхизм необходимо лечить в раннем детском возрасте. 

Когда следует быть внимательным? В практике детских урологов нередко встречается такая аномалия как ложный крипторхизм (иногда ее называют «втягивающееся яичко»). Она связана с резким подтягиванием яичка в мошонку при стрессе, который вызван врачебным осмотром. Отвечает за это явление кремастерный рефлекс, являющийся вполне физиологическим рефлексом. Подобная ситуация имеет место и в том случае, если осмотр ребенка проводится в холодном помещении. Поэтому для установления диагноза крипторхизм ребенка следует осматривать несколько раз.

Как не допустить ошибки? Для того, чтобы отличить истинный крипторхизм от ложного, необходимо следовать следующим советам:

• Понаблюдайте за малышом во время его нахождения в теплой ванне. В норме оба яичка должны располагаться в мошонке. Такой простой диагностический тест поможет отличить истинный крипторхизм от ложного.
• Та половина мошонки, где отсутствует яичко развита полноценно. Данный факт говорит в пользу того, что крипторхизм является ложным.
• Во время врачебного осмотра врач при помощи определенных манипуляций может опустить яичко в мошонку и оно будет находиться там в течение некоторого времени. Если крипторхизм истинный, то корректировать его таким способом не удастся. 

Что делать? Крипторхизм не рекомендуют лечить до 9 месяцев, поскольку железы могут самопроизвольно вернуться в мошонку. Если у ребенка диагностирован крипторхизм, операция может проводиться только после тщательного врачебного осмотра с привлечением смежных специалистов. Хирургическое пособие в данном случае носит название орхипексии и выполняется в условиях стационара под общим наркозом. Его суть состоит в искусственном формировании пути для проведения яичка в мошонку с последующей его фиксацией шовным материалом. Крипторхизм в результате этого вылечивается радикально. Лечение крипторхизма у детей хирургическим способом чаще всего используется при односторонней аномалии.  

Возможна ли гормональная терапия

В некоторых случаях можно попробовать вылечить крипторхизм консервативным путем. Для этого применяется хорионический гонадотропин в средней суточной дозе 7500 ЕД. В Европе вместо инъекций используется назальный спрей, который распыляется на слизистой оболочку носа, однако в нашей стране такой метод практикуется крайне редко. Если инъекции указанного препарата в течение месяца оказались неэффективными, то далее крипторхизм следует лечить исключительно хирургическим путем. Эффективность такой терапии остается спорной, однако в некоторых случаях она оказывается эффективной у 70% пациентов.

Использование гормонов противопоказано в том случае, если крипторхизм диагностирован у подростка. Это связано с тем, что уровни половых гормонов в организме ребенка и так являются максимальными. 

Как правильно поставить диагноз?

Крипторхизм можно заподозрить уже при первом обращении к врачу, когда доктор не обнаруживает в мошонке второго яичка (чаще встречается правосторонний крипторхизм. Левосторонний крипторхизм встречается реже и часто сочетается с другими аномалиями развития мочеполовой системы). Инструментальные методы диагностики при обследовании пациентов применяются крайне редко, в основном для установления наличия половой железы в брюшной полости. В том случае, если КТ или МРТ выявляют интраабдоминальное положение яичка, то крипторхизм может быть полностью излечен хирургическим путем. Однако следует оговориться, что диагностическая способность указанных выше диагностических методик крайне низкая, что служит причиной большого количества ложноотрицательных результатов. В силу этого хирургическое лечение или гормональная заместительная терапия рекомендуются всем, кому был установлен диагноз крипторхизм.  Для уточнения тактики ведения пациента (хирургическая или консервативная) рекомендуется определять величины тестостерона в крови после стимуляционного теста с использованием гонадотропина. Если они увеличиваются значительно, то крипторхизм можно будет лечить консервативно. 

Существует ли диагностическая операция? Да, исследование брюшной полости с помощью лапароскопии может помочь в установлении топики яичка и подтверждения диагноза «истинный крипторхизм». Однако в том случае, если половая железа имеет высокое расположение, диагноз крипторхизм может быть не подтвержден даже при лапароскопии.

Проблема высоко расположенного интраабдоминального яичка. Если железа расположена высоко в брюшной полости, то крипторхизм можно вылечить следующими способами:

• Орхипексия во время диагностической лапароскопии. Однако крипторхизм может быть скорректирован лишь с том случае, если позволяет длина кровеносных сосудов.
• Лапароскопическое удаление патологического яичка. Это вмешательство проводится только в том случае, если второе яичко функционирует полноценно, а патологическое имеет выраженные аномалии строения. Чаще всего так лечится крипторхизм у мальчиков, достигших пубертатного периода. 

Какие возможны осложнения

Крипторхизм грозит ребенку следующими опасностями:

• Злокачественные опухоли. Было доказано, что наибольшему риску подвергаются лица мужского пола, у которых яичко находится в брюшной полости. У большинства пациентов диагностируется такая опухоль как семинома. Также важно указать, что крипторхизм является значительным фактором риска развития опухолевой ткани и в здоровом яичке.
• Перекрут репродуктивной железы, который может привести к отмиранию ее тканей. В данном случае крипторхизм достаточно часто сочетается с опухолевыми новообразованиями мошонки.
• Бесплодие является частым спутником такой аномалии как крипторхизм. Как уже указывалось выше, для предупреждения данного осложнения крипторхизм следует лечить у всех детей, у которых яичко не опустилось в мошонку в течение первого года жизни.

Нормально ли функционирует здоровое яичко? Нет, у большинства пациентов крипторхизм приводит к значительному снижению продукции половых клеток в здоровой репродуктивной железе. Связано это с тем, что крипторхизм нарушает нормальные эндокринные взаимодействия половых желез.

Какие еще существуют варианты эктопии? Крипторхизм у некоторых малышей проявляется в том случае, если яичко опускается через паховый канал не в мошонку, а на бедро или переднюю брюшную стенку. В некоторых случаях железу можно даже обнаружить на передней поверхности полового члена. К сожалению, абсолютное большинство таких пациентов являются бесплодными, даже если крипторхизм был излечен.

Сопутствующая патология. У некоторых детей крипторхизм сочетается с выраженными аномалиями строения и функции мочеполовой системы, генетической и эндокринной патологией. Важно отметить, что, как и многие другие аномалии развития, крипторхизм должен наталкивать врача на поиск врожденных пороков развития и других органов, например, сердечно-сосудистой системы.