Оперативное вмешательство при варикоцеле

Varicocele (варикоцеле) – заболевание, развивающееся в результате варикозного расширения вен лозовидного (гроздьевидного) сплетения, окружающего яичко и семенной канатик. Вследствие анатомического строения и расположения вен варикоцеле в большем количестве случаев развивается с левой стороны (от 80 до 95% случаев), иногда встречается варикоцеле с двух сторон (10-20%) и крайне редко можно встретить правостороннее заболевание. Заболевание встречается у 20 из 100 мужчин фертильного (репродуктивного возраста). Операция варикоцеле является единственным методом лечения этого заболевания. 

Причины развития варикоцеле

1. Наследственная предрасположенность, в результате которой развивается слабость венозной стенки. Иногда во внутриутробном периоде развития изначально закладываются пороки развития или полное отсутствие клапанов, в норме располагающихся на венозных стенках и препятствующих обратному току крови, и являющееся причиной варикоцеле.
2. Повышенное венозное давление в сосудах мошонки и малого таза является больше фактором,  предрасполагающим к развитию варикоцеле, чем вызывающим его. Но, иногда, анатомические патологии настолько явно выражены, что повышение давления вследствие этих патологий приводит к развитию варикоцеле.

Нарушения стула (хронические диарея или запор), работа, связанная с поднятием тяжестей, повышенные физические нагрузки, развивающиеся в брюшной полости новообразования, каждый из этих факторов  может явиться провоцирующим для развития варикоцеле.

Симптоматика варикоцеле и степени его развития

В большинстве случаев варикоцеле протекает бессимптомно, поэтому зачастую определяется только при профилактических осмотрах. Можно выделить четыре степени развития варикоцеле:

1. Начальная, характеризуется бессимптомным течением и выявляется только при проведении ультразвуковой диагностики.
2. При первой стадии расширение вен визуально не определяется, его можно почувствовать при пальпации мошонки (особенно при напряженных мышцах пресса).
3. Вторая стадия характеризуется визуальным и пальпаторным определением варикозно расширенных вен, возможен цианотичный (синеватый) оттенок кожи мошонки, слабые тянущие боли в области паха и несимметричность яичек.
4. На третьей стадии возможны сильные боли, значительная несимметричность, изменение размера и консистенции яичка на стороне поражения.

Возникновение нарушения репродуктивной функции мужчины не определяется степенью развития варикоцеле. Механизм, нарушающий сперматогенез, запускается следующими факторами:

• Перегревание яичка (гипертермия) возникает при застое крови в венах лозовидного (гроздьевидного) сплетения.
• Недостаток кислорода в тканях яичка (гипоксия) является следствием нарушенного кровооттока.
• Заброс крови оттекающей из надпочечников и почек обратно в яички (рефлюкс). Эта кровь содержит определенное количество гомонов, которые повреждают ткани яичка.

Лечение варикоцеле

Эффективная терапия заболевания консервативными и  народными методами невозможна, единственным методом лечения варикоцеле является операция, методику проведения которой выберет врач, опираясь на клинические  проявления и степень заболевания, возраст пациента и риск осложнений. Оперативное вмешательство при варикоцеле проводится не во всех случаях, а только при наличии показаний, после проведенных инструментальных и лабораторных обследований.

Показания к оперативному вмешательству при варикоцеле

• Развитие бесплодия, обусловленное нарушениями сперматогенеза
• Выраженные клинические проявления варикоцеле – сильные болевые ощущения, косметический дефект, изменение нормального размера и консистенции яичка
• Развитие варикоцеле в подростковом и юношеском возрасте (в таких случаях варикоцеле рекомендуется операция как способ избежать нарушения фертильной функции)
• Уменьшение размера яичка на стороне поражения больше чем на 15% (гипогонадизм)

 

Необходимые для подтверждения диагноза варикоцеле обследования

Для подтверждения диагноза варикоцеле необходимо провести одно из инструментальных исследований: ультразвуковое, допплерографию, флебографию, рентгенологическое.  Для определения возможного бесплодия надо дать спермограмму (не менее чем два раза через срок от 4 до 12 недель). 

Виды оперативных вмешательств при варикоцеле

Все хирургические вмешательства при варикоцеле можно разделить на несколько типов.

І тип оперативных вмешательств – операции,при которых производится полная перевязка, пересечение  или иссечение варикозно расширенной вены. К положительным качествам такого вмешательства можно отнести:

• простоту исполнения,
• маленький объем вмешательства,
• доступную цену.

К отрицательным качествам относится то, что при варикоцеле проведение такой операции:

• не физиологично (поскольку кровоток в венах яичка вследствие перевязки прекращается полностью, во время пока образуются обходные пути кровотока пациент испытывает сильные боли),
• может дать большое количество (до 35%) рецидивов.

К этому типу вмешательств относятся операции по Иваниссевичу, Паломо-Ерохину, эндо и лапароскопические хирургические вмешательства.

ІІ тип оперативных вмешательств – основан на полном удалении вен яичка с последующей их пластикой (восстановлением). Такой операцией является микрохирургическая реваскуляризация.

К преимуществам такого вмешательства относится:

• быстрое восстановление нормального кровотока в яичке,
• отсутствие болей,
• минимальный риск рецидивов (за счет полного удаления поврежденных вен)

Из недостатков можно выделить:

• высокую сложность вмешательства,
• длительный по сравнению с первым типом срок нахождения в стационаре,
• высокую стоимость операции

 

ІІІ тип хирургических вмешательств при варикоцеле производится путем склеротизирования вен. Метод применяется при сопутствующих тяжелых заболеваниях не позволяющих провести оперативное вмешательство, может быть проведен в амбулаторных условиях и имеет низкий процент рецидивов (до 10%). 

Моменты выбора методики оперативного вмешательства при варикоцеле 

Если диагноз варикоцеле подтвержден и проведение операции неизбежно, необходимо определиться с методикой оперативного вмешательства. Выбор методики конечно прегогатива врача,  именно он оценивает выраженность клинических проявлений, риск осложнений и возможность получить желаемый результат может предложить пациенту одну или несколько методик, чтобы человек мог, исходя из своих финансовых возможностей, выбрать доступную ему методику.

Однако не всегда пациента полностью информируют перед выбором метода оперативного вмешательства, давайте рассмотрим некоторые моменты выбора метода операции:

• Если варикоцеле сопровождается выраженными болями в паховой области, мошонке или яичке, ему подойдет методика микрохирургической васкуляризации яичка, поскольку оперативные вмешательства первого типа вызовут усиление болей в постоперационном периоде.
• В случае умеренных болей или просто испытываемого дискомфорта можно использовать любой тип хирургического вмешательства, но постоперационный период будет достаточно болезненным.
• При наличии изменений в спермограмме, выбор должен остановиться на микрохирургическом методе, остальные могут спровоцировать прогрессирование мужского бесплодия.
• Если у молодого, желающего иметь детей мужчины, обнаружено бессимптомное варикоцеле проведение операции необходимо, в такой ситуации используется эндоскопическое вмешательство или метод микрохирургической реваскуляризации. Выбор должен сделать пациент, исходя из финансовой возможности.
• Если варикоцеле протекает бессимптомно, у пациента старшего возраста, который не планирует больше детей, операция не обязательна и проводится только в случае желания пациента.
• При развитии вторичного варикоцеле или возникновении рецидива преимущества за эндоскопическим методом (хотя, возможна и микрохирургическая реваскуляризация).
• При двухстороннем заболевании используется эндоскопическое вмешательство, поскольку именно эта методика позволяет провести операцию в один этап, при использовании любой другой потребуется проведение отдельного вмешательства для каждой стороны. Однако при наличии бесплодия или сильных болевых ощущений стоит подумать о микрохирургическом методе.

Подготовка к оперативному вмешательству при варикоцеле

Примерно за две недели до операции необходимо начинать подготовку, заключающуюся в прохождении всех необходимых исследований:

• Общие анализы крови и мочи
• Клинический и биохимический анализы крови
• Коагулограмма
• Обязательный осмотр врача-терапевта
• Электрокардиограмма (преимущественно для пациентов старшего возраста)
• Анализы крови на сифилис (RW),  ВИЧ-инфекцию, маркеры к  вирусным гепатитам
• Обязательная флюорография
• Группа и резус-фактор крови
• Желательно сделать спермограмму и анализ крови на содержание гормонов.
• В случае, если мужчина хочет иметь детей,  перед операцией рекомендуют сохранить семенной материал (сперму) методом криозаморозки, поскольку иногда после операции процесс сперматогенеза еще больше угнетается.
• Непосредственно перед операцией, в месте хирургического доступа необходимо сбрить  волосы.

Методики оперативных вмешательств при варикоцеле

Лечение варикоцеле оперативным вмешательством І типа  

Полостные операции при варикоцеле

Операция производится под местным обезболиванием, показана при варикоцеле любой степени для полной перевязки вены яичка (по Иваниссевичу) яичковых артерии и вены (по Паломо-Ерохину), перевязка вены яичка в области мошонки (по Яковенко). Наиболее старый метод, использующийся повсеместно, благодаря низкой стоимости – это оперативное вмешательство по Иваниссевичу. Среди специалистов считается наиболее травматичной и наименее эффективной операцией.

Производится в стационаре, время пребывания пациента в котором колеблется от 2 дней до 2 недель в зависимости течения постоперационного периода. Поскольку операция полостная, в течение полугода после выписки необходимо ограничение физических нагрузок.

Оперативное вмешательство из минидоступа по Мармар

Показано при бессимптомном течении, производится под местной анестезией. Разрез производится в области пахового канала, частота рецидивов до 10%. Пребывание в стационаре до 2 суток, постоперационный период до месяца.

Лапароскопическое вмешательство при варикоцеле

Под общим наркозом и видеоконтролем производится перевязка (лигирование) внутренней вены яичка. К преимуществам относится легкость и точность доступа, безопасность операции.

Противопоказанием к лапароскопическому методу является острый или гнойный воспалительный процесс в любом органе.

Эндоскопическое хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство происходит под общим обезболиванием и показано при слабых болевых ощущениях и бессимптомном течении варикоцеле любой степени развития. Это самый прогрессивный и наименее травматичный вид хирургического вмешательства при варикоцеле.

Через три прокола в брюшной стенке вводятся инструменты видеоаппаратура под визуальным контролем лигируются все ветви яичковой вены. Возможность рецидива до 2%, время пребывания в стационаре до 2 дней, постоперационный период 2 недели.

Метод микрохирургической реваскуляризации яичка

Операция производится под общим наркозом, назначается при любой степени и клинических проявлениях варикоцеле. В помощью этого метода кровообращение в сосудах яичка и мошонки производится практически мгновенно, за счет создания  во время операции обходных путей кровотока.

Оперативное вмешательство очень сложное, поэтому период госпитализации составляет минимум 4-5 дней, а ограничения физических нагрузок полгода после операции. Течение постоперационного периода гладкое.

Внутрисосудистые методы лечения варикоцеле

• Метод склеротерапии
• Метод механической окклюзии спиралями
• Метод комбинированной эмболизации
• Метод комбинирования эмболизации и склеротизации

Эндоваскулярные методы используются при наличии противопоказаний к проведению оперативных вмешательств при варикоцеле, являются малотравматичными, поскольку проводятся вс помощью введения в яичковую вену вещества, способствующего склеиванию ее стенок, или предмета, перекрывающего ее просвет.

Осложнения, возникающие в постоперационном периоде

1. Нарушение оттока или застой лимфатической жидкости (лимфостаз)
2. Болевые ощущения
3. Развитие водянки яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между оболочками яичка
4. Уменьшение объема яичка (гипо или атрофия)
5. Рецидив заболевания

Если осложнения отсутствуют для каждого пациента индивидуально разрабатывается план посещений и восстановления физических нагрузок