Клиновидная резекции яичника в лечении бесплодия

Несмотря на желание медиков использовать, исключительно, миниинвазивные технологии, в лечении бесплодия, все же, остаются нерешенные проблемы. Для их устранения приходится прибегать к стандартным оперативным вмешательствам, которые выполняются путем лапаротомии (разреза передней стенки брюшной полости и живота). Даже такие агрессивные методы лечения оправданы, когда на кону стоит возможность иметь детей. Материнский инстинкт практически всегда побеждает любые страхи и риски. Поэтому выполнение клиновидной резекции яичников еще долго будет оставаться отдельным методом лечения женского бесплодия.

Что собой представляет эта операция

Вмешательство предполагает иссечение части патологически измененной ткани одного или обоих яичников. Термин, клиновидная, в названии операции означает, что удаленная часть яичника имеет форму клина, обращенного своей вершиной к центру этого органа. Естественно, что для выполнения подобных действий нужен широкий доступ. Поэтому операция предполагает выполнение нижнесрединной или поперечной лапаротомии по Пфаннештилю. Эти особенности вмешательства делают его достаточно травматичным, поэтому выполнение проводится по строгим показаниям после тщательного взвешивания всех за и против.

Целесообразность и показания для выполнения

Оперативные вмешательства подобного рода имеют строго ограниченный круг показаний для выполнения. Все они связаны с органической патологией яичников, при которой овуляция потенциально возможна, но в силу патологических изменений яичниковой ткани не может полноценно произойти. При этом практически зрелая яйцеклетка остается внутри фоллликула, что становится причиной кистозной трансформации яичника.

Такой порочный круг не может быть прерван, поскольку постоянное поддержание повышенного внутриорганного давления автоматически вызывает укрепления яичниковой капсулы. Это нужно для того, чтобы не возник спонтанный разрыв яичника (апоплексия). Конечным результатом описанных изменений является перестройка яичника, который независимо от первичной причины болезни, увеличивает свою фиброзную массу, уменьшает количество нормальной ткани и становится функционально неполноценным. Страдает не только овуляторная способность, но и гормональная активность этого органа.

Получается, что выполнив вмешательство, в ходе которого часть рубцовых тканей будет иссечена, можно дать возможность яичнику частично восстановить свою структуру. Это позволит вернуть ему способность овулировать яйцеклетку, что автоматически даст возможность саморегуляции гормонального фона и возможность забеременеть.

Реальные возможности такого лечебного эффекта операции возможны при:

1. Первичном склерополикистозе яичников (синдром Штейна-Левенталя). Операция обязательно сочетается с заместительной гормональной терапией, что значительно повысит ее эффективность;
2. Вторичной склерозации яичников на фоне хронических воспалительных заболеваний или нарушении кровообращения в яичниковых артериях;
3. Яичниковых кистах любой структуры и происхождения, которые расположены в глубине паренхимы органа. Поверхностно расположенные кисты могут быть удалены и более щадящими методами;
4. Отсутствие эффекта от лечения поликистоза яичников лапароскопическими (дриллинг яичников) и гормональными методами.

Предоперационная подготовка

Хотя вмешательство не предполагает работу с жизненно важными структурами, но определенные осложнения в его ходе могут возникнуть. Чтобы их предотвратить, лучше тщательно подойти к вопросам предоперационной подготовки. Для этого нужно:

1. Пройти полный курс диагностических исследований: клинические анализы крови и мочи, глюкоза крови, биохимическое исследование печеночно-почечных проб, рентгенографию легких, ЭКГ, УЗИ внутренних и органов таза с тщательным описанием состояния яичников, специфические гинекологические исследования (осмотр, кольпоскопия, необходимые мазки и соскобы), анализ крови на состояние гормонального фона, консультации узких специалистов;
2. Подготовка кишечника. За несколько дней перед клиновидной резекцией яичников лучше воздержаться от грубой пищи, способствующей процессам газообразования. Преимущество отдается легким полужидким блюдам. Вечером накануне вмешательства ставится клизма. Опорожненный кишечник не будет мешать хирургам и намного быстрее восстановит свою перистальтику в послеоперационном периоде;
3. Профилактика интраоперационных осложнений. Предполагает исключение приема пищи и воды в день операции (за 2-3 часа до вмешательства). Желудок должен быть пустым, чтобы не спровоцировать затекание его содержимого в гортань и трахею при введении пациентки в наркоз;
4. Профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны. Для этого, в день операции нужно побрить живот и лобок. За 20 минут до вмешательства обязательно вводится антибиотик широкого спектра действия;
5. Профилактика тромбоэмболии. Показана только женщинам из группы риска (варикоз, венозная недостаточность и тромбофлебит нижних конечностей). Проводится путем эластической компрессии голеней бинтами или компрессионным трикотажем и введением профилактических доз антикоагулянтов.

Непосредственное выполнение операции

После постановки внутривенного катетера и введения премедикации пациентка доставляется в операционную. На операционном столе нужно принять удобное положение, поскольку вмешательство займет, однозначно, больше часа. После этого начинают основные этапы операции.

1. Анестезиологическое обеспечение. Это может быть либо глубокий наркоз с эндотрахеальной интубацией, расслаблением мышц и аппаратным дыханием, либо спинальная анестезия. Метод выбирается с учетом пожелания пациентки и ее состояния;
2. Подготовка области оперативного вмешательства – обработка живота антисептическими растворами и его ограничение стерильным бельем;
3. Разрез брюшной стенки. В последнее время все чаще пользуются доступом Пфаннештиля. Он проводится в поперечном направлении над лоном по одной из кожных складок в этой зоне. Такой вид доступа обеспечивает прекрасный обзор для хирурга и не оставляет после себя грубых рубцов;
4. Основной этап. Предполагает манипуляции на измененных увеличенных яичниках. При этом они поочередно выводятся в рану тем концом, который обращен ко входу в маточную трубу. Затем при помощи скальпеля производят иссечение больше половины (иногда это даже более 2/3) патологических склеротических тканей яичника. Ключевым моментом этого этапа является сохранение центрального отдела яичника, в котором проходят мощные сосудистые образования. Если они будут пересечены, это вызовет кровотечение. Его остановка чревата полным прекращением кровотока в оставшейся части яичника, что закончится его полной атрофией в послеоперационном периоде. Рану яичника ушивают рассасывающимися нитями, но не плотно. Лучше, чтобы между ее краями оставался небольшой диастаз;
5. Ушивание послеоперационной раны. Выполняется путем послойного сопоставления однородных тканей. Дренаж обычно не устанавливают. Показанием для дренирования может быть только неуверенность в полноценности гемостаза. Кожа ушивается косметическим внутренним швом. Такой подход с использованием поперечного доступа с его пластическим зашиванием дает возможность получить практически незаметный рубец.

Противопоказания

Поскольку, проведение клиновидной резекции яичников в лечебной программе при бесплодии используется в основном у соматически здоровых молодых женщин, то абсолютные противопоказания возникают редко. Об относительных противопоказаниях речь идет в случае наличия у пациенток обострения хронической патологии или ее неполной компенсации. Операция временно может быть отложена при наличии гнойных процессов в области оперативного вмешательства.

Восстановление после операции

Обычно, гинекологические вмешательства подобного рода хорошо переносятся пациентками. Как результат, достаточно быстрое восстановление. Выписывать пациенток лучше через неделю после вмешательства. Это связано с возможностью возникновения кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Поскольку мышечные ткани не пересекались, то ранняя активизация в виде самостоятельной ходьбы уже на вторые сутки не вызовет затруднений. Единственное, что может беспокоить – это боль. Если косметический шов накладывался нерассасывающейся нитью, его снимают через 7-8 дней. Швы из рассасывающейся нити снимать не нужно.

Питание разрешено с первых суток послеоперационного периода, но оно должно быть щадящим, дробным, обогащенным энергетическими и белковыми компонентами. Половые отношения можно начинать через 2-3 недели. Половой акт не должен быть слишком форсированным, особенно первый. Возможность беременности потенциально способна восстановится через несколько месяцев. Должно пройти некоторое время, чтобы произошла нормализация гормонального фона и овуляторного цикла.