Синдром Сэвиджа: почему яичники не “работают”

Хотя на сегодняшний день медицинская наука и вышла на новый уровень своего развития, но остается еще много тайн, которые касаются причин развития некоторых заболеваний и методов их лечения. Среди таких заболеваний-загадок можно выделить и синдром резистентных яичников(синдром Сэвиджа). До сих пор ведущие специалисты мира в области гинекологии и гинекологической эндокринологии не могут назвать истинную причину данной патологии, что ведет к проблемам в лечении. А тем временем данное заболевание является актуальной проблемой репродуктивной медицины, так как всегда приводит к бесплодию.

Коротко о главном

Для того чтобы четко понять, что представляет собой синдром Сэвиджа и в чем его опасность для женщины, необходимо рассмотреть принципы нормальной работы яичников и ее регуляции в организме.

Женские половые железы не являются автономным органом – они функционирует под строгим нейрогуморальным контролем, и входят в систему гипоталамус-гипофиз-яичники.

Высшим уровнем регуляции работы репродуктивной системы является кора головного мозга, которая собрав всю необходимую информацию от внешней и внутренней среды, посылает сигналы к нейсекреторным зонам (ядрам) гипоталамуса. Данная структура головного мозга является главным коллектором нейронных сигналов и их преобразователем в эндокринный ответ (своеобразный пункт переключения). В ответ на сигналы с коры мозга гипоталамус синтезирует гонадотропный рилизинг-гормон, который имеет стимулирующее действие на гипофиз – заставляет его продуцировать 2 гонадотропина – фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ).

Именно ФСГ и ЛГ обладают тропностью к яичникам – под их влиянием женские половые железы синтезируют эстрогены и прогестероны – половые гормоны, колебание концентрации которых и обусловливает циклические изменения в органах-мишенях (влагалище, молочные железы, матка, кожа, костная и жировая ткань и пр.).

ФСГ и ЛГ попадают в яичники с током крови и имеют рецепторный механизм связывания с овариальной тканью. То есть, чтобы заставить женские половые железы “что-то делать”, им необходимо связаться со специфическими молекулами-рецепторами на поверхности яичников, в противном случае стимуляции не произойдет.

Вот здесь и начинается самое интересное. При синдроме резистентных яичников данный рецепторный механизм по каким-то малоизвестным причинам не работает. Таким образом, гонадотропные гормоны не могут передать необходимую информацию яичникам и заставить их синтезировать половые гормоны. Необходимо уточнить, что страдают не только женские половые железы, но и все органы-мишени половых гормонов, о чем упоминалось выше. В матке не происходит циклических изменений, не дозревают яйцеклетки, что является причиной основных симптомов патологии – аменореи (отсутствие менструальной функции) и бесплодия.

Причины синдрома Сэвиджа

Существует несколько теорий о происхождении такой патологии, как синдром резистентных яичников (в литературе также можно встретить синонимы заболевания – евнухоидизм, синдром Сэвиджа, немых, рефрактерных, парализованных, отдыхающих яичников, СРЯ). Рассмотрим самые популярные.

Генетические изменения

Хотя до сих пор генетического дефекта, который был бы виновным в нарушении работы рецепторов овариальной ткани к гонадотропинам, не идентифицировано, но такая теория вполне заслуживает внимания. Точно известно одно – это не хромосомная патология, как, например, гипогонадизм при синдроме Шерешевского-Тернера.

Почему теория воспринимается скептически некоторыми исследователями? Дело в том, что синдром резистентных яичников не всегда проявляется с начала пубертатного периода. Бывают случаи, когда у женщины была нормальная менструальная функция, а потом возникла аменорея, и был диагностирован синдром Сэвиджа. Это говорит в пользу других возможных факторов развития болезни (или же существует несколько вариантов патологии).

Аутоиммунные нарушения

В пользу данной теории о происхождении синдрома немых яичников собрано более всего доказательств. Ученые считают, что на каком-то этапе жизни женщины (это может быть период внутриутробного развития, детства, пубертата или уже во время половой зрелости) происходит срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам яичников, и организм начинает продуцировать аутоантитела к рецепторному аппарату женских половых желез. Иммунные клетки с признаками автоагрессии атакуют и уничтожают рецепторы к ФСГ, что делает овариальную ткань не чувствительной (резистентной) к стимуляции.

Негативная роль ингибиторов

В природе все гармонично – это касается и человеческого организма. В яичниках существуют вещества, которые способны препятствовать связыванию ФСГ с рецепторами – ингибиторы. Они необходимы, чтобы ограничить стимулирующее влияние при избытке гонадотропных гормонов. По каким-то причинам они могут гиперактивироваться и препятствовать связыванию гормонов и рецепторов.

Симптомы “немых” яичников

Симптомы заболевания зависят от возраста женщины, в котором болезнь дебютировала. Как правило, синдром резистентных яичников развивается в возрасте до 35 лет. У женщины, которая раньше нормально менструировала, а у некоторых женщин в анамнезе присутствуют даже беременности и успешные роды, развивается гипоменструальный синдром, а потом вторичная аменорея и вторичное бесплодие.

Гипоменструальный синдром может длиться от 3 лет до десяти, прежде чем менструации и вовсе прекратятся. Потом пациентки могут жаловаться на кровянистые выделения по типу месячных.

Важным дифференциальным признаком СРЯ, в отличие от синдрома истощения яичников, преждевременного климакса, является отсутствие вегетососудистых нарушений – ощущение “приливов”, тахикардия, повышенная функция потовых желез, колебания АТ, ощущение нехватки воздуха и пр.

Вторичные половые признаки развиты нормально. Частым спутником болезни является фиброзно-кистозная мастопатия. Со временем у женщин развиваются признаки эстрогеновой недостаточности, помимо нарушения менструальной функции, — сухость слизистых влагалища, постепенная атрофия вульвы.

Если яичники не чувствительны к гонадотропным гормонам еще с детства, то у девочек фиксируют отсутствие менархе (первичная аменорея), недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия внешних и внутренних половых органов, первичное бесплодие.

Как установить диагноз

Заподозрить СРЯ можно, выходя из жалоб пациентки, тщательно собранного анамнеза болезни, объективного и гинекологического осмотра, но точно поставить диагноз можно только с помощью дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностическая программа включает:

1. Изучение гормонального статуса – уровень ФСГ и ЛГ значительно повышен, концентрация эстрогенов и прогестерона очень снижена.
2. Ультразвуковое исследование органов малого таза – определяется матка нормальных размеров с тонким слизистым слоем, яичники имеют обычный или несколько уменьшенный размер, при этом в них фиксируют наличие большого количества фолликулов, но их диаметр не превышает 4-6 мм (незрелые), доминантных фолликулов нет.
3. Гормональные провокационные тесты – изучение реакции организма на искусственное введение гормональных препаратов.
4. Лапароскопия и биопсия яичников являются единственным методом, который может подтвердить диагноз. При лапароскопическом визуальном осмотре определяют яичники с просвечивающимися фолликулами. При гистологическом исследовании биоптатов овариальной ткани выявляют наличие только незрелых фолликулов.

 

Диагноз “синдром рефрактерных яичников” – комплексный и выставляется в случае полного клинического обследования пациентки при отсутствии другой патологии, которая проявляется аменореей и бесплодием.

Принципы лечения

Лечения СРЯ является крайне трудной на сегодня проблемой, так как точной этиологии и механизма развития заболевания неизвестно. Какого-то либо протокола или единственной схемы терапии в мире на сегодня не существует.

Сразу необходимо сказать, что восстановление репродуктивной способности происходит только в единичных случаях на фоне постоянной заместительной гормональной терапии. Беременность и ее успешное вынашивание у таких пациенток происходит в качестве исключения и очень редко. Если у женщины диагностирован синдром рефрактерных яичников, и она хочет иметь ребенка, то единственная возможность – вспомогательные репродуктивные технологии. Это экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с использованием донорской яйцеклетки.

Метод лечения СРЯ гонадотропинами признан не всеми специалистами. Одни исследователи отметили рост и развитие незрелых фолликулов яичников и менструальноподобные выделения на фоне постоянного приема фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Другая группа врачей сообщает только о росте фолликулов, но отсутствует их развитие и повышение концентрации половых гормонов в крови.

Основное место в терапевтической программе занимает заместительная двух или трехфазная гормональная терапия (эстрогены и гестагены). Врачи объясняют эффективность заместительной гормонотерапии тем, что эстрогены способны стимулировать развитие незрелых фолликулов, уменьшать концентрацию в крови гонадотропинов (по принципу обратной связи), что в свою очередь уменьшает количество аутоантител и способствует высвобождению рецепторов, а также эстрогены способны увеличивать число рецепторов на поверхности яичников к гонадотропным гормонам. Некоторые специалисты (которые являются последователями аутоиммунной теории развития СРЯ) рекомендуютиммуносупресивную терапию (глюкокортикоидами) и плазмаферез (экстракорпоральный метод очистки крови от антител).

Если у женщины все же присутствует менструация, даже по типу олигоменореи, то применяется следующая схема лечения. Используют препарат бусерелин с первого по третий день цикла (внутримышечные инъекции по 100 мкг пять раз в день), с 4 дня применяют пергонал (225-375 ЕД в сутки), между девятым и тринадцатым днем цикла вводят хорионический гонадотропин человека по 1500 МЕ в сутки. Такое лечение, если оно увенчалось успехом, приводит к стимуляции яичников и дозреванию яйцеклетки, которую можно использовать для ЭКО. Существует и другая схема стимуляции дозревания яйцеклеток – кломифеном в сочетании или без хорионического гонадотропина. В каждом случае такая терапия является полностью индивидуальной и назначается специалистами в области репродуктивной медицины.

Схема лечения синдрома немых яичников не заканчивается только гормонотерапией. Учитывая все факторы, которые могут быть задействованы в этиопатогенезе заболевания, терапия должна быть комплексной и включать:

• основное гормональное лечение и вспомогательные репродуктивные технологии;
• акупунктура;
• иммуномодулирующая терапия;
• антиоксидантная и витаминотерапия;
• физиотерапевтические методы;
• лечение сопутствующей патологии;
• санаторно-курортное лечение.

Только комплексный лечебный и индивидуальной в каждом случае подход к решению проблемы бесплодия при синдроме резистентных яичников может оказаться эффективным. Терпение, позитивный настрой и тщательное исполнение всех врачебных предписаний сможет преодолеть заболевание и подарить вам радость материнства.